tiistai 11. tammikuuta 2011

Terveyden edistämisen paradoksi

Yliopiston Apteekin asiakaslehdessä Apteekin hyllyltä oli viime vuoden lopussa mieleen jäävä Pertti Mustajoen kolumni ”Arpaonni ja todennäköisyys”. Mustajoki on sisätautilääkäri, joka on tehnyt elämäntyötään mm. painonhallinta-asioiden ja elintapakysymysten, myös ravitsemuksen parissa. Uusimmassa kolumnissaan hän kertoi itse joutuneensa viime kesänä rintakivun vuoksi sairaalaan. Siellä yhdestä sepelvaltimon haarasta oli löytynyt tukos. Tapahtuma oli herättänyt ympäristössä ihmettelyä: kuinka ihmeessä hyväkuntoinen, normaalipainoinen ja työkseen terveiden elintapojen puolesta saarnannut mies voi sairastua sepelvaltimotautiin? Vastauksena näihin ihmettelyihin Mustajoki johdattelee lukijan tarkastelemaan elämän perusdilemmaa: todennäköisyyksien ja sattuman yllätyksellistä yhteispeliä.


Itseäni tämä terveyden edistämisen paradoksi vaivasi jo opiskeluaikana. Vaikka yksilö noudattaisi tunnon tarkasti terveyden edistämisellä ja eliniän pidentämisellä perusteltuja ravitsemussuosituksia, hän saattaa silti sairastua tai jopa kuolla milloin tahansa. Seuraavan kadunkulman takaa voi kaahata auto, jonka alle hän jää. Katolta tippuu lunta ja hautaa alleen. Tai niin kuin Mustajoen esimerkissä, hän saattaa kuulua siihen pieneen vähemmistöön, jolle tauti iskee vaikka todennäköisyys sairastumiselle olisi hyvin pieni.

Yksilön näkökulmasta ikävä tosiasia on se, että sairauksien riskitekijöiden puuttuminen ei takaa sataprosenttista terveyttä. Mistä todennäköisyyksissä oikeastaan onkaan kyse? Mustajoki selittää ilmiötä arpajaisesimerkin avulla. Jos todennäköisyytesi sairastua on hyvin pieni, on sinun kohdallasi arpajaisissa valittavien lukuisten arpajaispallojen joukossa vain muutama sellainen pallo, jonka valitseminen johtaa sairastumiseen. Jos riskisi on suuri, voi arpajaispalloista jopa puolet tai enemmänkin olla ”sairauspalloja”. Osallistumme tietysti mieluummin sellaisiin arpajaisiin, jossa on pienempi todennäköisyys valita sairauspallo eli sairastumisen riski on pienempi. Se ei kuitenkaan takaa automaattisesti sitä, että sairauspallo jää nostamatta. Jos meillä on huono tuuri (sattuma/kohtalo), nostamme sadan pallon joukosta juuri sen toisen kahdesta sairauspallosta.

Onko sitten kaikenlainen ravitsemukseen vaikuttava terveydenedistämistyö turhaa, jos kerran sattumalla on aina mahdollisuus laittaa sormensa peliin? Kansanterveyden näkökulmasta ei ole. Esimerkiksi: jos me suomalaiset lisäisimme selvästi kasvisten käyttöä, sillä olisi väestötasolla mitä todennäköisemmin terveydentilassamme näkyviä vaikutuksia. Yksilötasolla kasvisten lisääminen ei kuitenkaan automaattisesti tarkoita sitä, että henkilön verisuonet toimivat elastisemmin tai että hän ei sairastu syöpään, vaikka ravitsemustutkimusten perusteella kasvisten käytön lisäämisellä on tällaisia terveysvaikutuksia. Tämä on terveyden edistämisen paradoksi, joka meidän vain on hyväksyttävä. Ravitsemustottumusten kohdalla ei kannata ajatella pelkästään tulevaisuuden sairausriskejä, vaan myös tämän hetken hyvinvointia. Ja mitä enemmän mittarissamme on saavutettuja elinvuosia, sitä enemmän vaakakupissa painaa juuri tuo nykyhetken ja lähitulevaisuuden hyvinvointi.

12 kommenttia:

  1. Voisiko mitenkään olla mahdollista, että Mustajoki itse kuvittelee syövänsä terveellisesti, mutta todellisuudessa hän ei kuitenkaan syö terveellisesti?

    VastaaPoista
  2. Voi sua Jari :-).

    Minulla ei henkilökohtaisesti ole tietoa Mustajoen syömisistä ja vaikka olisikin, ei tämä blogi ole mielestäni oikea paikka niitä pohtia. Mitä sydäntautiriskin todennäköisyyden laskemiseen tulee, niin yleensä tällaisissa laskelmissa ei oteta lainkaan huomioon sitä mitä ihminen syö, mukana on vain sellaisia muuttujia kuin sukupuoli, ikä, tupakointi, veren kolesteroliarvot, verenpaine jne. Esimerkki tällaisesta laskurista löytyy vaikkapa THL:n sivulta (http://www.ktl.fi/portal/suomi/osastot/eteo/tutkimus/riskipiste/finriski-laskuri).

    VastaaPoista
  3. No voihan pallo.

    Mustajoki on kirjassaan "berliininmunkki" myöntänyt ettei ymmärrä matematiikasta mitään. Se on ollut helppo havaita ilman myöntämistäkin.

    Arpajaisissa pallot ovat keskenään samanlaisia ja näin ollen todennäköisyydet eri pallojen saamiseen helposti laskettavissa.

    Sen sijaan "ihmispallot" ovat kaikki erilaisia ja laskenta meneekin hurjan paljon vaikeammaksi (=mahdottomaksi).

    Sami

    VastaaPoista
  4. Valitsit haastavan aiheen blogillesi! Kaikki täällä tallaavat sairastumme ja lopulta kuolemme. Ja melkein minkä tahansa sairauden kohdalla voi kysyä olisiko jollain toisella ruokavaliolla elämä voinut pitkittyä tai terveys säilyä. Siispä kyse on myös arpapelistä osittain, geeneistä ja tekijöistä joita kukaan ei tunnista.

    Sinänsä huomion arvoista, ettei tuossa laskurissa ole mitään ravintotekijää. Se saattaa johtaa ajattelemaan vain lääkkeellisiä keinoja hallita noita riskitekijöitä. Keksisiköhän joku vielä vastaavan ravintolaskurin? Minkään ruokavalion, eikä lääkkeen syöminen takaa terveyttä, esim. parhaat sydänlääkkeetkään eivät edes yhtäaikaisesti käytettynä vähennä sairastumisriskiä sydäntauteihin likimainkaan nollaan..

    VastaaPoista
  5. Sami, joo, en minäkään ekspertti ole matamatiikassa enkä tilastotieteessä. Todennäköisyyden käsite ei ole helppo. Silti rohkaistuin tarttumaan tähän aiheeseen.

    Pointti kirjoituksessani yritti olla siinä, että syömisen ja terveyden yhteys näyttäytyy vähän erilaisena, jos ajatellaan asiaa väestön ja kansanterveyden näkökulmasta tai sitten yksilötasolla.

    Sekin pitää huomioida, että erilaiset riskitestit eivät ole 100% luotettavia. Niitä laaditaan sen hetkisen tutkimustiedon varassa, joka on aina puutteellista ja hyöhemmin täydentyvää/korjaantuvaa.

    VastaaPoista
  6. Kyllähän tuossa blogikirjoituksessa tavallaan (epäsuorasti) Mustajoen syömisiäkin pohdittiin, mistä sain idean omaan kommenttiini:

    "Tapahtuma oli herättänyt ympäristössä ihmettelyä: kuinka ihmeessä hyväkuntoinen, normaalipainoinen ja työkseen *terveiden* *elintapojen* puolesta saarnannut mies voi sairastua sepelvaltimotautiin?"

    Tokihan jokaisen täytyy lopulta johonkin sairastua ja kuolla - aina jokin elin pettää ensimmäisenä.

    VastaaPoista
  7. Nin Jari tosiaan pohdittin, mutta vain siinä määrin mitä Mustajoki oli itse asiasta kolumnissaan kirjoittanut.

    Mutta pointtisi taitaa olla, että Mustajoen käsitys terveellisestä syömisestä ei ole oikea. Kuten jo aiemmin totesin, riskitesteissä (joka oli tässä olennainen asia) ei yleensä huomioida syömistä sellaisenaan, vaan painon, sukupuolen BMI:n, kolesterolin kaltaisia asioita. Koska riskin arvioimisessa hyödynnetään paljon erilaista tietoa, joka lisäksi usein ei ole ravintomuuttujatasolla, ei erilainen näkemys syömisen terveellisyydestä ole tässä kohtaa mielestäni olennainen asia. Jossain muissa yhteyksissä se tietysti on :-).

    Vaikka syöminen on tärkeä terveyteemme vaikuttava asia se ei suinkaan ole ainoa. Pelkällä syömisellä emme voi kattavasti arvioida riskiämme sairastua erilaisiin sairauksiin. Toki voimme kritisoida itse riskitestejä siitä, että ne eivät osu riittävän oikeaan yrittäessään kuvata riskitekijöiden ja sairastavuuden välisiä yhteyksiä. Tai voimme kysyä miksi ne eivät sisällä lainkaan ravitsemusmuuttujia kuten Reijo totesit.

    VastaaPoista
  8. Todennäköisyyksien ja riskien hahmottaminen on tosiaan hankalaa, etenkin hyvin pienten. Mielenkiintoista on myös miettiä sitä, että toisinaan pienikään todennäköisyys ei ole liian pieni etteikö osuma silti voisi sattua juuri omalle kohdalle, toisinaan taas pieni todennäköisyys nimenomaan suojaa minua massan seassa.

    Arvokyselyissä valtaosa asettaa oman ja läheistensä terveyden rahallisen rikkauden edelle, mutta miten luulisitte kasvisten kulutuksen tässä maassa muuttuvan, jos puoli kiloa päivässä kasvattaisi loton päävoiton todennäköisyyttä vaikkapa puolella? ;-)

    t. Maiju

    VastaaPoista
  9. Tämä on mielenkiintoinen aihe. Ja lottolinkki toimii myös niin päin, että vaikka todennäköisyys voittaa lotossa on on naurettavan pieni, moni lottoaa. Elämäntapojen suhteen taas sitten ajatellaan, että turha edes yrittää ku kuollaan kumminkin. Motivaation kannalta varmasti osa niistä, jotka eivät halua/voi/onnistu muuttamaan elämäntapojaan, vaikka olisikin syytä, saavat vahvistusta näistä Mustajoen kaltaisista tapahtumista. Osa varmaan kuuluu minun kanssani samaan porukkaan, joka ajattelee, että teen sen minkä voin, niin ei sitten tartte tulevaisuudessa pohtia, että olisko pitänyt tehdä jotain. Eli teen sen minkä voin ja jätän lopun sattuman varaan. On aika mielenkiintoista, että olemme saaneet aikaan illuusion, että elintavoilla voisi estää kokonaan sairastumisen. Voihan olla, että huonoilla elintavoilla Mustajoki ei olisikaan enää kertomassa tarinaansa. Mistä sitä tietää.

    VastaaPoista
  10. Riskitekijällä ei määritelmän mukaan ole mitään syy-yhteyttä tautiin, se vain sattuu korreloimaan sen kanssa.

    Lottoesimerkkiä jatkaen: jos lottoajien yleisessä tiedossa on, että lottoruudukon lyijykynällä täyttävät saavat merkittävästi enemmän voittoja kuin kosmoskynällä rastit piirtävät, niin aika moni vakavasti lottoon rahaa laittava pelaaja alkaa käyttää lyijykynää. Jos sitten tutkitaan lottovoittajia, niin voidaan havaita, että voittajista tilastollisesti merkittävän moni käyttää lyijykynää.

    Terveellisten elämäntapojen ja ravinnon suhteen näyttäisi olevan samanlainen juttu. Tiedetään millaisia elämäntapoja noudattavat ne ihmiset, jotka eivät sairastu yhtä usein kuin muut. Ei kuitenkaan voida sanoa, että nimenomaan kasvisten syönti auttaisi, tai voin vaihtaminen kasvirasvamargariinin. Niiden suhteen ollaan edelleen valitsemassa lyijykynän tai kosmoskynän välillä. Voittosuhdettakaan ei ole selvitetty. Toisaalta itse perskohtaisesti uskoisin, että valitsemalla koko paletti rahtikulttimeiningillä voi vähentää sairastumisen riskiä.

    VastaaPoista
  11. Tärkeitä huomioita Kuntsa, riskitekijä ei ole sama asia kuin taudin aiheuttaja. Voi tosiaan olla, että esim. kasvisten käyttö korreloi vähentynen sairastavuuden kanssa vain siksi, että "terveystietoiset" (vrt. vakavamieliset lottoajat) ovat niitä lautaselleen enemmän laittaneet ja syy sairastavuuden vähenemiseen on jossain ihan muualla kuin niissä kasviksissa. Siksikin epidemiologisen tutkimuksen rinnalla tarvitaan ehdottomasti muitakin tutkimusasetelmia, esim. ns. RCT-tutkimuksia, jotta saisimme paremman kokonaiskuvan ise tilanteesta ja mahdollisita syy-seuraussuhteistakin. Aika vähän tiedämme vielä myös perimän roolista ruokavalion ja terveyden välisissä yhteyksissä. Ja jotta tämäkään asia ei olisi liian yksinkertainen, pelaavat nämä tekijät (perimä, ravitsemus ja terveys/sairaus), mielenkiintoista vastavuoroista yhteispeliä, johon myös muut elintavat ja ympäristötekijät ottavat osaa.

    Mulle ei ihan auennut se mitä tarkoitat rahtikulttimeiningillä?

    Joka tapauksessa pääpointtina kirjoituksessani oli se, että yksilön elämän kulku on aina eri asia kuin mitä tilastollisten todennäköisyyksien perusteella voidaan ennustaa. Tämän epävarmuuden kanssa pitää/saa elää.

    VastaaPoista
  12. Nuo jutut oli näköjään 2011, jolloin minä aloin epäillä kolesteroliteoriaa. Eli virallisen suosituksen mukaiset omega6-rasvat, monityydyttymättömät aiheuttavat elimistössä tulehduksia, nimenomaan verisuonistossa. Eli, koko virallinen ravitsemussuositus on väärä.

    VastaaPoista